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怒江州人力资源和社会保障局关于对博爱医院等定点医药机构违反医保服务协议处理情况的通报

时间:2019-1-10 17:17:42|点击数:4091

根据云南省人力资源和社会保障厅 省卫生计生委 省公安厅 省食品药品监督管理局〈关于在全省范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知〉》(人社通 2018151号)要求,我州成立怒江州打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作领导小组由怒江州人力资源和社会保障局牵头,州卫生和计划生育委员会、州公安局、州食品药品监督局共同参与组织,于2018年11月20日-28日期间,对州直管辖的所有定点医药机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查,现将专项检查结果及定点医药机构存在问题处理情况通报如下:

一、怒江博爱医院、怒江光大医院

存在问题:违反《定点医疗机构医疗保险服务协议》规定,一是存在降低入院指征收治参保人员的个别现象;二是存在对参保人员扩大检查范围或重复检查的个别现象。

处理决定:根据《定点医疗机构医疗保险服务协议》第六十八条规定,给予怒江博爱医院、怒江光大医院通报责令限期整改2019年1月20日前)的处理。

二、一心堂人民路分店、一心堂穿城路分店

存在问题:违反《定点零售药店服务协议》规定,未实现药品条形码管理,药店内部销售系统与医保信息系统实时连接,导致内部销售系统中结算的药品明细、金额与实际上传医保均不一致

处理决定:根据《定点零售药店协议》第五条规定,给予一心堂人民路分店、一心堂穿城路分店通报责令限期整改2019年1月20日前)的处理。 

三、良兴大药房人民路店、泸水泰康大药店

存在问题:违反《定点零售药店服务协议》规定,一是实现药品条形码管理,药店销售系统与医保信息系统实时连接,导致内部销售系统中结算的药品明细、金额与实际上传医保均不一致;二是内部销售系统中没有真实、准确、完整(内容包括:参保人员社会保障卡卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格、数量、金额、购药时间)记录消费信息无法保证与购药明细小票内容一致。三是泸水泰康大药店存在无现存药品的前提下由参保人员先刷卡消费,待预订药品到后再派送和先消费记账到一定金额后再刷卡的行为。

处理决定:根据《定点零售药店协议》第五条规定,一是给予良兴大药房人民路店、泰康药店通报责令限期整改2019年1月20日前)的处理扣除良兴大药房人民路店违规当期2017年5月、6月、9月)10%的质量保证金,共计18300.47 元2018年度质量保证金中予以扣减。三是扣除泸水泰康大药店违规当期2017年4月和12月)10%的质量保证金共计19806.792018年度质量保证金中予以扣减。

四、泸水县月翔药店

存在问题:违反《定点零售药店服务协议》规定,一是实现药品条形码管理,药店销售系统与医保信息系统实时连接,导致内部销售系统中结算的药品明细、金额与实际上传医保均不一致;二是内部销售系统中没有真实、准确、完整(内容包括:参保人员社会保障卡卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格、数量、金额、购药时间)记录消费信息无法保证与购药明细小票内容一致。三是擅自使用医保支付系统为其他非定点医疗机构代刷社会保障卡

处理决定:根据《定点零售药店协议》第五条规定,一是给予泸水县月翔药店通报中止药店服务协议,暂停6个月20191月10日至2019710医保支付系统,责令限期整改的处理。扣除药店违规当期2017年3至4月)10%的质量保证金共计14539.27 元,2018年度质量保证金中予以扣减。

请各定点医药机构自收到处理决定后,进一步完善内部内部管理和规章制度,加强员工职业素质的提高。怒江州医疗保险管理局将在处罚期限到期后根据各医药机构整改情况决定是否恢复医疗保险结算系统。

 

                怒江州人力资源和社会保障局

                      2019年1月9日